Certificats de décès, Médecin et Justice

Certificats de décès, état des lieux

Sigle Site

Etablissement des certificats de décès dans le département du Val de Marne.

Etat des lieux, difficultés, axes d’optimisation de la mission.

 

Le contexte :

La rédaction des certificats de décès se heurte à nombre de difficultés techniques et administratives. Ces démarches sont source de quelques dysfonctionnements territoriaux, de situations difficiles et douloureuses pour les familles. Ces familles ou les proches se rapprochent parfois des structures ordinales, à l’occasion de difficultés rencontrées, pour émettre un signalement ou déposer une réclamation voire une plainte auprès du Conseil départemental de l’Ordre des médecins.

Les médecins quant à eux s’interrogent sur leurs obligations administratives et le contexte éthique et règlementaire de leurs interventions auprès des familles. Il importe de leur fournir un certain nombre de repères pour éclairer ce sujet complexe. Le Ministère du travail, de l’emploi et de la santé indiquait d’ailleurs, dans une réponse publiée au J.O. du 5 juillet 2011, que cette question relevait également du Conseil de l’Ordre des médecins.

Dans l’intérêt des familles ou des proches et afin de faciliter le travail des forces de sécurité le présent état des lieux vise à dégager quelques pistes de réflexion contribuant à l’optimisation de cette mission dans notre département.

En subliminal de la présente réflexion et pour parfaite information il faut noter que le nombre estimé de certificats de décès posant de réelles difficultés de réalisation est estimé à 2 par mois par les forces de sécurité (réunion préfectorale du 10 janvier 2018, IPM). Cette discussion concerne donc un nombre très limité des certificats de décès établis dans notre département. Cette mission est en majorité parfaitement assurée par les professionnels de santé.

Le cadre éthique et déontologique :

  • L’article R. 4127-76 du CSP s’impose à tout médecin : « L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et règlementaires. »
  • La rédaction d’un certificat de décès doit s’inscrire dans le respect de la personne, des familles et des proches.
  • L’établissement d’un tel acte n’est pas une urgence médicale, ni médico-légale. Le médecin doit répondre prioritairement aux demandes des patients dont l’état de santé requiert son intervention.
  • Aucun texte n’impose de délai pour la rédaction d’un certificat de décès. Par respect des familles et dans l’intérêt de leurs démarches il reste cependant évident qu’il convient de répondre à ces demandes dans les meilleurs délais possibles. Compte tenu des dispositions relatives à l’admission en chambre funéraire et aux opérations de transport des corps ce délai ne devrait en aucun cas excéder 24 heures après la demande d’intervention.
  • Pour ce qui est des honoraires pouvant faire l’objet d’un tel acte c’est « le tact et la mesure » qui s’applique dans le cadre du Code de déontologie, le tact devant rester le critère principal.

Le cadre juridique :

Les difficultés de la démographie médicale et le vide administratif et juridique laissé par la disparition des médecins d’état civil ont conduit la section « Ethique et déontologie » du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) à alerter les différents acteurs. Dans un rapport rendu publique en 2013 le CNOM rappelait que la rédaction d’un certificat de décès était un « acte médical » et administratif à valeur juridique et émettait un certain nombre de recommandations dont l’une a déclenché le réexamen de ce douloureux problème par le législateur :

« Le CNOM rappelle que le certificat de décès n’est rédigé qu’à l’issue de l’intervention du praticien, engageant son expertise et sa responsabilité civile. Jusqu’à cet instant médico-légal et administratif précis la personne relève toujours d’une prise en charge par les organismes de protection sociale si elle en était bénéficiaire ».

Les textes ci-après sont l’aboutissement de ce travail de sensibilisation du législateur.

Le décret n° 2017-1002 du 10 mai 2017 : il consacre la reconnaissance de cet acte médical et précise les conditions de rémunération de « l’examen médical » nécessaire à l’établissement du certificat de décès au domicile du patient.

Fixé par décret le cadre de cette mission de service public à caractère administratif, est cependant très restrictif et ne lève qu’une petite partie des obstacles qui s’opposent à sa prise en charge efficiente par les médecins libéraux.

-Professionnels concernés : médecins libéraux, médecins salariés d’un centre de santé, médecins d’un établissement social ou médico-social.

-Lieu d’intervention : domicile du patient y compris en HAD, patients résidant en établissement social ou médico-social.

-Horaires d’intervention : horaires de la PDSA, 20h-8h, samedis-dimanches et jours fériés, de 8h à 20h, lundis précédant un jour férié, vendredis suivant un jour férié de 8h à 20h.

-Ainsi les horaires de la continuité des soins ne sont pas concernés sauf arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé (article L1434-4 du CSP concernant les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante).

-L’examen est rémunéré par un forfait (actuellement fixé par arrêté à 100€) versé au médecin sur la base d’une attestation sur l’honneur transmise à l’organisme d’assurance maladie (formulaire CERFA dédié).

 

L’arrêté du 17 juillet 2017 : il précise les deux modèles de certificats de décès institués à compter du 1er janvier 2018. Le premier concerne les décès néonatals jusqu’à 27, jours de vie (mort-nés exclus). Le second concerne les décès à partir du 28è jour. Ces deux modèles sont disponibles sur support électronique ‘site internet de l’INSERM et application mobile CertDc).

L’application mobile CertDc. Si depuis 2007 la rédaction du certificat de décès peut s’établir de façon électronique et sécurisée via la carte CPS (https://sic.certdc.inserm.fr)  une application mobile est en cours de déploiement. Ce dispositif proposé dès le dernier trimestre 2017 à 5 communes pilotes (dont Villejuif et Créteil pour le 94) devrait être étendu à tout le territoire national en 2018. L’application mobile est sécurisée par un code à 6 chiffres défini par le médecin lors de l’enrôlement de son smartphone sur l’application CertDc dès la première utilisation de l’application mobile. Cet enrôlement nécessite l’utilisation de la carte CPS. La transmission du volet administratif du certificat de décès nécessite que la mairie se soit abonnée au téléservice de dématérialisation des certificats de décès. Dans le cas contraire les médecins sont informés des mairies abonnées ou non en début de saisie. Le médecin doit alors se connecter au portail web certDc pour imprimer le volet administratif à remettre à la famille du défunt.

Les personnes ressources :

Les médecins libéraux.

Les médecins d’Etat Civil qui autrefois assuraient cette fonction dans de nombreuses communes et étaient rémunérés par les mairies de façon forfaitaire organisaient leur activité pour répondre à cette mission dans les meilleurs délais. Ils ont disparu au début des années 2000.

Cette mission, réalisée à la demande des familles ou des forces de sécurité, relève maintenant et dans la plupart des cas des médecins libéraux. De nombreux facteurs ont, ces dernières années, nui à la prise en charge de cette mission par les médecins :

  • Absence de rémunération dédiée, l’Assurance maladie ne prenant en charge que les soins dispensés aux vivants ;
  • Absence de cadre administratif et juridique délimitant cette mission ;
  • Absence de ressource suffisante : démographie médicale dégradée obligeant les médecins à réorganiser leur activité en privilégiant les urgences.

Sur les horaires de la Continuité des Soins (CDS), 8h-20h, la rédaction des certificats de décès relève du médecin traitant, si celui-ci est identifié, ou des Sociétés d’effecteurs à domicile (Medadom, Medigarde et SOS médecins pour le Val de Marne). Une démographie médicale préoccupante impacte le déploiement de cette mission sur notre département. Beaucoup de médecins partent à la retraite et ne sont pas remplacés. Ceux qui sont encore en activité sont débordés : ils limitent leurs visites à domicile et ne prennent pas de nouveaux patients. Ce sont donc souvent des effecteurs professionnels de visites à domicile qui interviennent à la demande du 15. Ceux-ci ne connaissent pas les antécédents du patient. L’acte est dans ces conditions plus complexe et chronophage. La rémunération est le fait de la famille, quand elle est présente sur place, ou de l’administration judiciaire en cas de réquisition. A titre d’exemple les effecteurs de SOS médecins refusent de se déplacer si la famille n’est pas présente sur place.

 

Sur les horaires de la Permanence des Soins Ambulatoire (PDSA, 20h-8h), seuls sont disponibles sur le terrain les 3 sociétés d’effecteurs désignées ci-dessus. Rappelons que l’établissement des certificats de décès ne fait effectivement et explicitement pas partie de la mission des Médecins effectuant des « gardes postées » dans le cadre de la PDSA. Un effecteur de garde dans l’une des 12 Maisons Médicales de Garde (MMG) du Val de Marne ne peut quitter son poste.

Les difficultés rencontrées dans l’établissement des certificats de décès ont ainsi été aggravées par la raréfaction de la ressource médicale impactant la réponse à cette problématique tant sur les horaires de la PDSA que sur ceux de la CDS.

Le CRRA Centre 15 et le SMUR

Le SAMU Centre15 centralise tous les appels d’urgence du département et à ce titre est sollicité par des demandes d’intervention pour rédaction de certificats de décès. Ce sont les médecins régulateurs du SAMU qui, en fonction des situations décrites, s’efforcent de trouver les professionnels effecteurs pouvant répondre à ces demandes dans les meilleurs délais possibles.

L’UMJ

L’article 74 du code de procédure pénale et l’article 81 du Code civil précisent que les morts violentes, suspectes ou de causes inconnues doivent faire l’objet d’investigations médico-légales.

 

« En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l’officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations. Le procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins, un officier de police judiciaire de son choix. »

Toute mort subite est une mort suspecte jusqu’à preuve médico-légale du contraire. La réquisition est un acte de l’autorité judiciaire (procureur, juge d’instruction ou officier de police judiciaire, par délégation) dont l’objectif est la réalisation d’un acte médico-légal. Tout médecin peut être requis quel que soit son mode d’exercice.

 

L’organisation et le fonctionnement des UMJ pourraient accroître l’efficacité territoriale du réseau de prise en charge des certificats de décès. Rappelons que le financement des UMJ provient d’une dotation forfaitaire et annuelle du Ministère de la Justice. Même si les UMJ relèvent de la « médecine légale du vivant », certaines étant très attachées à cette doctrine, rien textuellement ne s’oppose à ce que les médecins de l’UMJ fassent l’objet d’une réquisition judicaire pour établir un certificat de décès. Deux médecins mobiles sont de permanence à l’UMJ de Créteil pour l’ensemble du département 24h sur 24.

 

Le cadre d’intervention :

  • Hors espace public.

En cas de recours au Centre 15, toute intervention du SMUR pour une détresse vitale implique la présence d’un médecin thèsé, inscrit au Tableau de l’Ordre. Que le décès soit intervenu avant l’arrivée du SMUR ou malgré les manœuvres de réanimation prodiguées sur place, ce praticien est parfaitement habilité à établir le certificat de décès sans qu’il soit nécessaire de faire appel au médecin traitant ou à un effecteur mobile. Par contre il n’entre pas dans les missions du CRRA 15 de diligenter un médecin du SMUR pour rédiger un certificat actant le décès d’une personne qui n’a pas été directement concernée par une intervention de secours.

Les EHPAD disposent du concours d’un médecin attaché à l’établissement, médecin coordonnateur : tout constat de décès peut ainsi être établi dans les meilleurs délais. L’établissement du certificat de décès s’inscrit alors dans la mission d’astreinte indemnisée du praticien. Ces établissements peuvent également faire appel au médecin traitant du patient décédé.

En dehors de ces deux situations :

Sur les horaires de la CDS (8h-20h) ou de la PDSA (20h-8h) c’est le médecin traitant, s’il est identifié et joignable, qui, dans le cadre de ses obligations déontologiques, assure cette mission. Le constat de décès pour l’un de ses patients est un instant qui ne saurait être détaché du contrat tacite entre le soignant et la personne.

La raréfaction de la ressource libérale a cependant conduit à une augmentation de l’activité des médecins libéraux qui se voient de plus en plus contraints de limiter de façon importante leurs interventions à domicile.

Ces interventions déjà difficiles sur les horaires de la CDS (le médecin appelé devant alors cesser ses consultations pour répondre à une telle demande) deviennent plus volontiers compliquées dans le cadre de la PDSA.

Cette situation génère une surcharge de travail pour les effecteurs mobiles de visites à domicile tant sur les horaires de la CDS que ceux de la PDSA. Il n’entre pas dans les missions de ces effecteurs d’établir les certificats de décès. L’appel peut être le fait du CRRA-Centre 15 ou d’un centre de régulation interconnecté avec le 15. La rédaction d’un certificat de décès présuppose que l’effecteur abandonne ses visites en cours pour se rendre au domicile d’une famille ou au lieu d’appel quel qu’il soit. Un retard d’intervention sur une vraie urgence différée pour la réalisation de cet acte administratif pourrait être une perte de chance pour un patient et poser un problème médico-légal.

Pour ce qui est de la PDSA, le Ministère de la santé a rappelé dans une réponse écrite publiée au Journal officiel que l’établissement de certificats de décès ne faisait pas partie de la mission des médecins de garde dans ce cadre, précisant, a contrario, que rien n’interdisait aux cahiers des charges portés par les ARS d’apporter une réponse à cette question. C’est ce qu’ont fait quelques rares régions réglant ainsi cette difficulté sur les seuls horaires de la PDSA.

  • Dans l’espace public.

L’arrêt cardiaque dans l’espace public (hors domicile, hors établissement de soins) relève de l’intervention des équipes d’urgence, SMUR-SDIS. Si le décès est acté il fait l’objet de la rédaction, par le médecin urgentiste, d’un certificat avec obstacle médico-légal ouvrant la séquence médico-judiciaire.

Hors intervention des structures d’urgence, dans le seul cadre du constat d’un décès patent, le médecin traitant, s’il existe, est rarement identifiable et à fortiori joignable ou disponible. C’est alors un effecteur mobile ou un médecin libéral de proximité qui est sollicité, soit directement soit par l’intermédiaire du CRRA-Centre 15. Deux difficultés pratiques apparaissent : le médecin appelé n’a aucune connaissance de la personne concernée ; il se doit d’abord de privilégier les actes urgents engageant sa responsabilité.

Le recours à un médecin effecteur pouvant rédiger un certificat de décès et les délais de son intervention font alors l’objet de fréquentes difficultés tant pour les familles que pour les forces de sécurité qui sont mobilisées sur place tant que le problème n’est pas résolu.

Application au Val de Marne.

Proposition d’un schéma d’action.

CDS 8h-20h :

1)       Les familles ou les différents acteurs sollicités doivent en priorité se rapprocher du médecin traitant qui, dans le cadre du contrat tacite qui le lie au patient, doit intervenir dans les meilleurs délais eu égard à son activité de soins et à ses propres urgences.

2)       Si celui-ci n’est pas identifié ou indisponible ou non joignable c’est le CRRA-Centre 15 qui doit être privilégié. Si le régulateur du 15 est lui-même dans l’impossibilité de joindre le médecin traitant il fait alors appel aux services d’effecteurs libéraux de visite à domicile qui interviennent dans les meilleurs délais eu égard à leur position géographique et à leur activité de visites urgentes déjà programmées.

3)       En cas d’échec de ces démarches, dans des délais raisonnables, une réquisition peut toujours être envisagée. Il est cependant rare que les démarches précédentes n’aboutissent pas. Les effecteurs mobiles de l’UMJ pourraient, à notre sens, être in fine sollicités ceci d’autant, encore une fois, que le nombre annuel de ces difficultés est très limité.

 

Dans tous les cas d’intervention d’un médecin libéral, hors réquisition, l’absence de rémunération prévue par les textes demeure un obstacle important face à la raréfaction de la ressource professionnelle.

PDSA 20h-8h :

1)       Le médecin traitant, s’il est identifié, est rarement joignable ou disponible.

2)       Les effecteurs postés ne peuvent participer à cette mission.

3)       Le régulateur du CRRA-Centre 15 est ici aussi l’interlocuteur principal. L’intervention d’un effecteur mobile est facilitée par le cadre défini par le décret n° 2017-1002 du 10 mai 2017.

4)       En cas d’échec dans des délais raisonnables une réquisition pourra être envisagée.

 

 

Le Conseil départemental du Val de Marne de l’Ordre des médecins a proposé, sur la base de ce document de synthèse, une réflexion aux différents acteurs concernés (représentants des médecins libéraux, effecteurs de visites à domicile, CRRA-Centre 15, ARS, Préfecture, forces de sécurité Services du Procureur, UMJ) afin de définir un schéma conducteur opposable aux situations rencontrées sur le terrain. Ce schéma est bien entendu appelé à être rediscuté en fonction des éventuels dysfonctionnements rencontrés.

EN PRATIQUE pour les effecteurs de terrain:

Un certain nombre d’entre vous nous interrogent sur les certificats de décès. Le forfait réglé par la Caisse ne concerne que les certificats établis dans les horaires de la PDSA. Le formulaire de demande de réglement est téléchargeable à l’adresse suivante : https://www.ameli.fr/sites/default/files/formulaires/346279/formulaire_demande_
forfait_certificat_de_deces.pdf

 

Rappel des modalités d’indemnisation : http://www.conseil94.ordre.medecin.fr/content/remuneration-certificat-deces#!

 

Pour ce qui est de l’application mobile « Certdc » vous permettant d’utiliser vos smartphones ou tablettes vous pouvez trouver toutes les informations à l’adresse suivante : http://www.certdc.inserm.fr/public_view.php?ihm=108

 

Quant aux formulaires papier, ils sont normalement disponibles à la délégation territoriale de l’Agence Régionale de Santé (ARS) ainsi qu’à votre Conseil départemental.

Dr Bernard Le Douarin – Président

Dr Patrick Lecâble – Secrétaire Général

Dr Alain Margenet-Baudry – Vice-Président

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