Dossiers médicaux, Fiches pratiques, Secret professionnel

Information du patient et accès au dossier médical

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Ø  Mots-clefs : Information, Droits des malades, Dossier médical, Loi Kouchner, Secret professionnel.

Ø  Les Textes : Loi Kouchner (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 sur les droits des malades et décret d’application  n° 2002-637 du 29 avril 2002)

 1)      Personnes concernées :

–          Le patient.

–          Le représentant légal : Titulaires de l’autorité parentale (mineurs), Tuteurs pour les majeurs sous Tutelle.

–          Le médecin désigné et mandaté comme intermédiaire.

 2)    Informations à priori: Art L.1111-2 du CSP.

–          Droit de la personne.

–          Concernant tous les actes de soins ET de prévention.

–          Portant sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles.

–          Incombant à tout PS dans le cadre de ses compétences : Art. 64 du CDM.

–          Information « loyale, claire et appropriée » : Art. 35 du CDM.

–          Sauf « appréciation en conscience du praticien » : diagnostic et pronostic graves (sauf risque tiers).

3)   Informations à posteriori: Art. L.1111-7 et Art. R. 1111-1 à R. 111-8 du CSP

–          Informations « formalisées » qui « ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ». Le critère de formalisation représente un certain degré d’élaboration et de validation.

–          Informations qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé (résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, protocole et prescriptions mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé.

 4)      Modalités d’accès au dossier :

–          Demande écrite précisant l’identité du demandeur et le mode de communication souhaité.

–          Accès direct de la personne concernée ou par intermédiaire d’un médecin désigné (mineur).

–          Médecin intermédiaire= copie carte professionnelle et mandat de l’ayant droit.

–          Consultation du dossier sur place (si possible devant témoin, secrétaire ou confrère), frais si duplicata.

–          Ou communication par courrier (à ses frais).

–          Se faire communiquer un justificatif de réception de dossier.

–          Délai : de 48h à 8 jours (2 mois si informations de plus de 5 ans ou hospitalisation psychiatrique).

5)         Informations non concernées :

–          Informations recueillies auprès d’un tiers n’intervenant pas dans la prise en charge ou le concernant.

–          Notes présidant à la rédaction définitive du dossier ou les réflexions du médecin (ex : psychiatrie).

–          Notes personnelles dites « intransmissibles et inaccessibles » (ANAES).

6)        Rupture de la relation contractuelle:

–          Par le patient (respect du libre choix) ou par le médecin (s’il estime que le contrat de confiance est rompu).

–          Remise du dossier au patient ou au médecin de son choix.

–          Les remarques ci-dessus concernant les informations fournies s’appliquent.

–          Obtenir un document de réception du dossier.

–          Assurer continuité des soins : fournir au patient les coordonnées d’autres PS (même spécialité, même secteur).

–          Prévenir la CPAM si médecin traitant.

Bernard Le Douarin.

 

 

 

 

 

 

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