Médecin et Justice, Permanence des soins PDS, Réquisition

Permanence des soins: volontariat et réquisition

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 Nous sommes souvent interrogés, voire interpellés, sur les notions contradictoires de volontariat et d’obligation faite aux médecins d’assurer la Permanence  des Soins (PDS), obligation assortie de possibles réquisitions par les autorités et de condamnation en cas de défection.

Quels sont le rôle et la position du Conseil de l’Ordre dans ces réquisitions ? C’est un sujet difficile, volontiers épidermique. Essayons d’y voir plus clair tout en restant simple, sans polémiquer.

1- Les médecins sont appelés à participer à la Permanence des soins sur la base du volontariat.

2- A l’opposé, l’article 77 du Code de déontologie (article R.4127-77 du Code de la Santé Publique) nous dit qu’ « il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent ».

Ces deux affirmations, en apparence difficilement compatibles, sont la base de l’ambiguïté textuelle. Alors quels sont ces lois et ces règlements ?

Sur proposition des partenaires sociaux (ARS) la sectorisation de la PDS est arrêtée par le Préfet de Département après avis du CODAMUPS (représentants du Préfet, des diverses instances de santé, des collectivités territoriales, des organisations représentatives du corps médical) et des Conseils départementaux de l’Ordre des médecins. Les médecins sont tenus d’assurer la PDS au sein de ces différents secteurs.

Dans ce contexte législatif, les missions du Conseil de l’Ordre, interface entre le corps médical et les instances départementales, sont simples (article R. 731 et 733):

1-Veiller au respect du Code de Déontologie et du Code de Santé Publique.

2-Procéder aux exemptions de PDS pour tenir compte de l’âge, de l’état de santé, des conditions d’exercice de certains médecins et transmettre cette liste au Préfet.

3-Transmettre le tableau de garde à la DTARS et au Préfet.

4-Valider, a posteriori, la liste de garde sur les sites Ordigard (CNOM) et PGarde (CPAM) pour règlement des astreintes aux effecteurs.

Ainsi en cas d’absence ou d’insuffisance de médecins volontaires pour participer à la PDS sur un ou plusieurs secteurs dans le département, constatée par le Conseil départemental de l’Ordre des médecins, ce conseil doit tout faire pour transmettre au Préfet un tableau sans carence. A ce titre (article R. 731) il doit :

1- recueillir l’avis des organisations représentatives au niveau national des médecins libéraux,

2- recueillir l’avis des médecins des centres de santé représentés au niveau départemental,

3- recueillir l’avis des associations de permanence des soins (responsables des SAMI et responsables de l’Association des SAMI).

4-éventuellement prendre l’attache des médecins d’exercice libéral dans les secteurs concernés.

Si, à l’issue de ces consultations et démarches, le tableau de permanence reste incomplet, le conseil départemental doit adresser au Préfet un rapport, faisant état des avis recueillis et, le cas échéant, des entretiens avec les médecins d’exercice libéral. Le Préfet peut alors procéder aux réquisitions nécessaires.

Enfin il convient de noter que le législateur a prévu une amende au cas où le médecin refuserait de déférer aux réquisitions de l’autorité publique.

En d’autres termes, le législateur a décidé que la PDS devait s’inscrire dans le volontariat des personnes mais qu’il était de la responsabilité collective du corps médical d’assurer cette Mission de Service Publique, inaltérable, incontournable et indéfectible, au point de prévoir le recours aux réquisitions des personnes si cette responsabilité collective n’était pas assumée et aux condamnations individuelles en cas de refus de cette réquisition.

Un exercice difficile et incompris des médecins. Le législateur a voulu respecter le volontariat des personnes mais souligner la responsabilité du corps professionnel pour n’intervenir qu’en cas d’incapacité de ce corps à s’organiser : la notion de volontariat et d’individualisme ne devant pas occulter celle de la responsabilité collective.

Le Conseil départemental du Val de Marne, conscient de ces ambiguïtés, s’est toujours inscrit dans une démarche constructive de prévention, visant à faire que le problème des réquisitions ne se pose pas dans notre département. Face à une obligation de mission il nous est apparu plus pertinent d’en gérer nous-mêmes la mise en place, les conditions et le devenir plutôt que de nous voir imposer un dispositif que nous n’aurions pas décidé et auquel les médecins n’adhéreraient pas.

Le Conseil souligne cependant les difficultés qui pourraient fragiliser le dispositif : une démographie médicale déclinante qui posera à terme un problème de santé publique, une reconnaissance encore insuffisante de la mission de service public assurée par les médecins généralistes et parfois l’absence de réponses aux attentes des médecins en matière d’organisation et de financement pérenne et correct.

Surtout l’exercice a ses limites : il ne sert à rien de mettre à la disposition de la communauté médicale un dispositif de qualité si cette même communauté n’arrive pas à s’affranchir de ses vieux démons dont celui de l’individualisme exacerbé.

Le Conseil s’est volontairement et fortement impliqué dans la mise en place et le soutien d’une PDS efficiente permettant aux médecins libéraux d’exercer leur mission dans des conditions matérielles de qualité et des conditions  de dignité tout à fait satisfaisantes. Le dispositif des SAMI (Service d’Accueil Médical Initial) créé autour du SAMU/Centre 15, en liaison avec Medadom et Medigarde pour les visites à domicile, est à ce titre exemplaire et unique en France, reconnu unanimement de tous nos partenaires pour sa synergie, sa simplicité et sa sécurité.

L’implication de tous allègera la participation de chacun et rendra obsolète toute discussion à propos des réquisitions. La PDS s’inscrit aussi dans notre responsabilité collective et ne doit pas reposer sur le seul volontariat de quelques-uns. Nous sommes tous concernés. Dans les rapports à venir avec nos partenaires sociaux et institutionnels, il est essentiel d’apparaître responsables et solidaires autour d’un dispositif déjà reconnu comme exemplaire.

Bernard Le Douarin, Président

Alain Margenet, Vice-Président

Jean-Noël Lépront, Président de la Commission ordinale « Continuité et permanence des soins »

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